脂肪肝没想象那么简单

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脂肪肝是由各種原因引起的肝細胞內脂肪堆積過多的病變。近幾年，脂肪肝已成為亞洲地區最常見肝病，中國人的患病率更呈節節攀升之勢。目前，作為重要的慢性非傳染性疾病，脂肪性肝病現已取代病毒性肝炎成為全球第一大肝病，對人類健康和社會發展構成嚴重危害。雖然脂肪肝是個常見病，很多人並不把它當一回事，待到合併多種並發症時卻後悔莫及，39健康網記者特邀請中山大學附屬第一醫院消化科鐘碧慧教授為患者解答脂肪肝防治中的種種疑惑

脂肪肝進展的最終歸宿僅是肝癌？錯！
脂肪肝晚期一定會轉化為肝癌嗎？公務員何先生是否多慮了？鐘碧慧回答說：“脂肪肝晚期轉化為肝癌的機率並不會比病毒性肝病大。80%以上的肝癌患者均是由病毒性肝病演變而來的，有一部分是隱匿性乙肝，需查乙肝病毒DNA才得以檢出。”所謂的隱匿性乙肝，即乙肝表面抗原顯示陰性，但乙肝病毒DNA顯示陽性。事實上，臨床發現很多無明顯誘因的肝硬化、肝癌的患者其實都是由乙肝病毒引起。
脂肪肝一出現，並不意味著就一定會步入肝硬化的泥潭，繼而跨入肝癌的禁區。鐘碧慧表示，脂肪肝早期治療效果會更好，部分病人的病情是可逆的。她強調，最重要的事是要把體重減下來！ “現在的生活條件改善後，大家吃肉多、喝酒多、少運動，比以前憑票買糧的年代幸福得多。但隨之而來的是，脂肪肝也在不知不覺地增加，絕大多數脂肪肝患者與體重增加密切相關。”


早期脂肪肝可以不藥而愈？對！
從十多年前開始，脂肪肝成了中年男人的常見狀態，近年來公務員、事業單位的青年男性也逐漸加入這個隊伍。這種病最有趣的地方，就是在去醫院檢查之前，就能預測個八九不離十——大多數單純性脂肪肝患者都是蘋果體形，就是腰腹部異常膨大，基本上找不到腰在哪裡。
鐘碧慧指出，這些人不單單發生肝臟的脂肪變性，往往還合併有多種代謝紊亂，即我們常說的“五高”：血糖高、血脂高、尿酸高、血壓高、體重增加，統稱為“代謝綜合徵”。
“如果沒有合併這些代謝紊亂，單純性的脂肪僅用基礎治療即可，減重、飲食和運動是最佳的治療方式，通過減少能量攝入、增加消耗，使體重能有效降低。”鐘碧慧還指出，如果是很輕微的脂肪肝，沒有合併代謝異常，體重減到正常範圍後，脂肪肝就能逆轉，所以早期治療很重要。
　　怎樣才能算是有效減輕體重呢？首先算出每個人的標準體重，即“個人的身高-105”，達到這個體重數值最為完美。然而，並非每個病人經過努力都能達到標準體重，減肥過程困難重重。對此，鐘碧慧表示：“我們不強求標準體重，只是要求患者在半年內體重至少減去5%-10%現有體重。堅持減肥三個月，在體重降低後或可逆轉。”
此外，並非所有脂肪肝患者都適合運動療法，必須讓專科醫生評估後再進行。鐘碧慧列舉了幾種情況是不適合運動的：一是轉氨酶不要超過正常的三倍，待轉氨酶回復正常後再運動，以免增加肝臟負擔；二是有心血管功能不全、心絞痛的患者不能隨便運動，一旦運動容易引發猝死；三是空腹血糖（FBG）>14mmol/L、血糖波動較大、有糖尿病急性代謝並發症以及心腎等器官嚴重並發症者亦不宜過度運動。

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脂肪性肝炎患者停藥後會反彈嗎？有可能！
鐘碧慧教授表示，大約30%以上的脂肪肝患者會出現脂肪性肝炎，跟其代謝有關。當血脂數值居高不下時，轉氨酶就難以降低，所以醫生在必要時會加用降脂藥。現今的指南明示，血脂高的脂肪性肝炎可用降脂藥，但是如用藥以後轉氨酶超過正常三倍則要停藥。
脂肪性肝炎患者停藥後是否會反彈呢？鐘碧慧教授表示極有可能，最佳療法是長期服用降脂藥，並行綜合治療。她建議廣大患者：“首先要先做好基礎治療，把體重降下來。如果體重降下來可以嘗試停藥，如果體重未有改變，停藥後則很容易反彈。另外，有些病人服藥後轉氨酶有所下降就私自停藥，結果過一兩個月又出現反彈，所以，遵醫囑服藥很重要。”
據了解，脂肪肝合併高血脂的病人應評估風險因素，可到醫院行頸動脈超聲了解頸動脈是否有增厚或內膜斑塊。這些徵象均提示動脈硬化，進一步發展會發生腦血管意外。所以，要管理好脂肪肝患者並非是易事，很多事情都需要“未雨綢繆”。鐘碧慧規定每位初診脂肪肝患者治療一個月後要回院複查，重新評估病情，定期隨訪。
總而言之，不管什麼程度的脂肪患者，控制體重、飲食和運動很重要，醫生根據患者的情況處理相應的代謝綜合徵。
　　脂肪肝患者只治肝不用管其他？錯！
脂肪肝的死亡原因，大部分都不是因為肝臟問題，排在首位的是心腦血管疾病因素，如心肌梗死、腦梗塞等，所以，管理血脂、血糖及血壓非常重要。鐘碧慧認為，脂肪肝既可作為一個窗口，亦可作為切入點，除了評估肝髒病變的輕中重程度，還可一併處理多種代謝紊亂，臨床醫生應具備疾病診治整體思維。
脂肪性肝病的防治涉及預防醫學和臨床醫學中的消化、內分泌、心血管、營養、影像、運動康復等多個領域，脂肪性肝病的病情和風險評估、治療方案的製定需要多學科的協作。

鐘碧慧介紹說，目前在中國醫師協會脂肪性肝病專家委員會指導下，全國30個城市相繼成立了67個脂肪性肝病診治中心。中山一院也創建了一個精幹的脂肪肝多學科診治（MDT）團隊，包括體檢中心、診斷團隊（超聲、核磁共振、檢驗科、病理科）和治療團隊（消化科、內分泌科、心血管科、風濕科、營養科等），由上述科室具副主任醫師職稱以上的專家組成，讓脂肪肝患者享有360°全方位的診治服務。
鐘碧慧牽頭組建脂肪肝MDT診治中心後，又馬不停蹄組織各科專家開會討論，制訂了中山一院脂肪肝多學科診治指南（廣東省第一份脂肪肝院內指南），內容包括診斷標準、治療的具體實施、病情隨訪及轉科指標等，指南專業詳盡、可行度高，旨在使脂肪肝患者能得到規範有效的診治。

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非酒精性脂肪肝的形成，不單關乎肝臟內的小環境，也關乎肝臟外整個身體的大環境。最明顯的一點，就是非酒精性脂肪肝跟代謝綜合症的關係，密不可分。研究顯示，七成非酒精性脂肪肝的患者同時有代謝綜合症――即「大肚腩」兼以下情況四中有二：高血糖／高血脂／高血壓／好膽固醇水平低。肥胖兼有代謝綜合症的話，血管及不同的器官均處於低度發炎的狀態。血管出現炎症，會促成冠心病或中風等心腦血管疾病；而肝臟出現炎症，便會影響非酒精性脂肪肝的形成。


近年的研究也發現，患者的腸道菌組合與非患者不同，來自腸內細菌的內毒素（endotoxin）會上升。內毒素是革蘭氏陰性細菌外膜的一種物質，當細菌分解，它們便釋放出來，經過腸道壁滲透到血液中。中大的研究發現，血中內毒素水平上升，與非酒精性脂肪肝患者出現肝臟發炎受損及肝纖維化有明顯關係。


由此可知，非酒精性脂肪肝對肝臟的破壞，除了肝細胞內的脂肪外，也關乎代謝綜合症、炎症和內毒素。

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「高果糖糖漿」由粟米加工，在美國，粟米是國家最鼓勵種植的農作物之一，田地連綿七八個州份。粟米用途繁多[1]，其中一種，是提煉果糖，成為糖漿。因為成本便宜，又較蔗糖更甜，所以大量添加在加工食物。而美國偏巧是世界最大的食品出口國，我們可以輕易買到來自彼方的食品，除了汽水，在人造果汁、餅乾等很多零食，都有它的蹤影。

也許除了錢之外，世上事物都過猶不及，太多便不好。果糖吃得多，與肝病和糖尿病息息相關，但其確切關係尚在鑽研。有一種說法認為，果糖的害處是間接的，例如美國耶魯大學有研究指出，它不易令人有飽肚感 ，導致女士們常說的「食甜品用第二個胃」，容易吃下更多食物而變胖。

另一種說法認為，果糖之害，直接緣於它在身體的代謝過程。近來，美國普林斯頓大學有研究 以老鼠實驗，讓老鼠分別吃下果糖和葡萄糖[2]，觀察這兩種糖份在內臟的轉化代謝。

研究團隊本來預期，兩種糖份都應該由身體的「化工廠」肝臟負責代謝，但結果出乎意料：葡萄糖迅速經小腸傳送到肝臟，再隨血液循環分派至身體各部位。果糖則不然，它「滯留」在小腸，看來由小腸負責代謝，而不是運送到肝臟。

這是不是說，肝臟與果糖無關呢？非也！研究人員之後加大劑量，模擬人類喝下汽水吸收的果糖份量，當老鼠吃下更多的果糖，就會有約30%未經代謝處理的果糖逃離小腸，流入肝臟，轉化為積聚的脂肪 – 看見脂肪肝的兇手了嗎？

果糖會導致脂肪肝，上文提過，水果也有果糖，那我們是不是不該吃水果？先不說名字稍有誤導，水果的糖並非全部是果糖，重點更在於，比之加工食物，我們絕少會一下子吃掉相同含糖量的水果。比如說，一根香蕉，約重100克，大約有12克糖；一支輕裝可樂，500毫升，約45克糖。一支可樂的糖份約等於四根香蕉，我們秒殺一支可樂，何其等閒；但生吞四條蕉……莫非你玩輸遊戲要受懲罰？

不是說果糖有如毒藥，半點也沾不得；也不是飲罐汽水，肝臟會立刻爆滿脂肪。而是含有加工果糖的製品太多，隨手可買，我們一不小心，就會天天吃，吃太多。在肝臟出問題之前，還是警覺自制，忍忍口吧。

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至於在二十多種調查的因素當中，研究人員發現只有腰圍與脂肪肝有明顯關係。多達四分三的患者腰圍減少兩寸後，肝臟發炎及纖維化的情況均有好轉或沒有惡化，能有效地降低肝纖維化惡化風險達六倍。


總括來說，脂肪肝是一個惡化速度快的疾病，而減腰圍亦已證實能有效地減低病情惡化風險。因此，本中心建議所有脂肪肝患者接受定期檢查及改變生活方式，以降低患上脂肪肝和病情惡化的風險。

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本港估計至少有25萬名糖尿病人正受脂肪肝影響
現時，非酒精性脂肪肝是全球最常見的慢性肝臟疾病，本港脂肪肝患者佔成年人口27%。在美國，非酒精性脂肪肝是導致肝臟移植及肝癌的第二及第三大成因。

中大醫學院內科及藥物治療學系內分泌及糖尿科副教授江碧珊醫生指出：「非酒精性脂肪肝與代謝綜合症有密切關係，在糖尿病患者中尤其常見。在本港，估計現時至少有250,000名糖尿病人正受脂肪肝影響。」


此外，糖尿病是預測非酒精性脂肪肝患者患上肝硬化及肝癌風險的最準確指標之一。中大醫學院消化疾病研究所主任陳力元教授表示：「及早為病人確診非酒精性脂肪肝，可預防病情惡化，避免出現嚴重併發症。然而，在現時相關數據不足的情況下，國際醫療組織對於應否替糖尿病患者進行非酒精性脂肪肝篩檢，仍有不少分歧。」


73%參與研究的糖尿病人被發現患有脂肪肝
為回應此重要問題，中大的研究人員進行了一項大型篩檢研究。研究團隊於2013至2014年間，利用肝纖維化掃瞄器為1,918名糖尿病人進行肝臟脂肪及纖維化檢測。經常飲酒，以及乙型或丙型肝炎患者，則不被納入研究範圍。


結果發現，73%的參與者患有脂肪肝， 18%的參與者更已出現嚴重肝纖維化或肝硬化。而47%的脂肪肝患者及33%的嚴重肝纖維化患者，其肝酵素屬正常水平，說明了肝酵素並非反映脂肪肝及肝纖維化的良好指標。


另外，長期糖尿病患、肥胖、出現蛋白尿，以及膽固醇水平異常等情況，均與嚴重肝臟疾病相關。例如，身體質量指數（BMI）超出30公斤/米2的病人，出現脂肪肝和嚴重肝纖維化的比例分別為95%及35%。